Service des affaires étudiantes et communautaires - Cégep et ITA campus de La Pocatière


Demande de services psychologiques

 


IDENTIFICATION

 

 

 

 

 

Pouvez-vous nous indiquer les autres services que vous avez déjà utilisés ou que vous utilisez présentement au collège ou à l'externe :

 

API (sous contrat de réussite) Service de santé Service d'orientation
Service de psychologie Services adaptés Autres

 

 



OBJECTIF


Dans le but de vous apporter une aide rapide et appropriée, nous avons besoin que vous nous précisiez ce qui vous amène à nous consulter, ce qui vous fait problème. Votre réponse sera CONFIDENTIELLE et servira uniquement au professionnel du Service de psychologie

MOTIFS DE LA CONSULTATION

J'ai des problèmes émotionnels, affectifs et/ou psychologiques qui m'empêchent de répondre aux exigences d'être étudiant depuis :

0 à 2 mois
2 à 4 mois
4 mois et plus


DESCRIPTION DU PROBLÈME

* Dites-nous ce qui vous fait le plus problème actuellement.



ÉLÉMENT DÉCLENCHEUR DE LA DEMANDE D'AIDE



Il y a souvent un élément qui contribue à se décider à consulter. Qu'est-ce qui vous amène à demander de l'aide maintenant?

 



PROBLÉMATIQUES



Cochez le ou les motifs qui s'appliquent



1- Difficultés dans votre fonctionnement aux études :


Démotivation face aux études
Difficultées d'adaptation au Cégep
Stress face aux études et aux examens
Difficulté de concentration
Perfectionnisme
Retards, échecs


Indiquez si vous avez reçu un diagnostic de trouble d'apprentisage (ex: dyslexie, trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), autre)

 

Oui
Non

 

2- J'éprouve un ou des symptômes suivants :

 

Anxiété, stress
Irritabilité, colère
Déprime, tristesse, désespoir
Fatigue
Obsessions
Retrait social

Perturbation du sommeil
Perturbation de l'appétit
Pleurs fréquents

 

Spécifiez l'intensité :

Léger Modéré Sévère

 

3- Idées suicidaires : Oui Non


Tentative de suicide dans le passé : Oui Non

 

Vous sentez-vous à risque de faire une tentative de suicide actuellement? Oui Non

 

4- Problèmes relationnels

 

Avec l'autorité
Avec vos pairs, amis, collègues
Dans votre famille (père, mère, frère, soeur, enfant)
Incapacité ou difficulté à créer le contact
Difficulté à vous affirmer, à prendre votre place, à dire non

Difficulté à exprimer vos sentiments de façon approprié
Difficulté dans vos relations amoureuses

Dépendance affective


5- Difficulté à fonctionner normalement dans plusieurs sphères de votre vie pour l'une ou plusieurs des raisons suivantes :

comportements impulsifs, instabilité émotive, conflits relationnels fréquents, difficultés d'adaptation, méfiance chronique, dépendance excessive, besoin de contrôle, comportements autodestructeurs...

 

Oui Non

 

6- Autres motifs

 

Problèmes reliés à la sexualité
Problèmes reliés à l'alimentation et l'image corporelle
Problèmes psychosomatiques : malaises physiques d'origine psychologique
Problèmes de violence ou d'agressivité
Problèmes de consommation de substance ou autre dépendance

sous quelle forme ?

Drogue
Alcool
Médicament
Internet (jeu, clavardage, pornographie)

 

 

7- Diagnostic reçu par un professionnel de la santé :

 

 

8- Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement, la raison pour laquelle vous les prenez ainsi que depuis combien de temps vous les prenez :

 

 

9- Avez-vous déjà consulté un psychologue dans le passé :

 

Oui Non

 

Si oui, indiquez le motif de consultation :

 

* Qualifiez votre niveau de fonctionnement actuel sur une échelle de 1 à 10 (1 étant faible, 10 étant excellent)

 

1    2    3    4    5    6    7    8    9   10

 

* Qualifiez votre niveau de fonctionnement habituel sur une échelle de 1 à 10 (1 étant faible, 10 étant excellent)


1    2    3    4    5    6    7    8    9   10

 

Objectifs de la démarche (qu'est-ce que j'aimerais changer, atteindre, réussir) ? Quelles sont mes attentes, les indices de succès?

 

 

 




Si ce n'est déjà fait, vous devez prendre rendez-vous auprès de Karine Chenard :


Le Cégep de La Pocatière tient à remercier le Carrefour Conseil du Cégep de Ste-Foy et le service de psychologie et d'orientation de l'Université de Sherbrooke pour leur collaboration dans l'élaboration de ce formulaire.